什麼是子宮內膜異位？
什麼是子宮內膜異位？台北榮民總醫院 婦產部 陳怡仁 醫師
子宮內膜異位症是指子宮內膜組織，生長在子宮腔以外的任何部位而引起的病變。異位的子宮內膜組織可受卵巢性激素影響，呈現與月經周期相似的變化，同時刺激周圍的組織充血、發炎、黏連。這些異位的內膜組織，在每次的月經週期也一樣會剝離，只是剝離下來的內膜無法順著陰道排出體外，就在體內不斷的累積，原本小小的病灶最後會變成一個囊腫，這種囊腫長在卵巢就稱之為「巧克力囊腫」，長在子宮的稱之為「子宮肌腺瘤」，長在骨盆腔就會造成「沾黏」。
異位的子宮內膜組織可在骨盆腔及腹腔任何一部位，偶爾也會長在距腹腔較遠的地方，如肺部或鼻腔等處。異位的子宮內膜雖可生長及蔓延，但「子宮內膜異位症」是良性的疾病，不是癌症。 子宮內膜異位的成因
台北榮民總醫院 婦產部 陳怡仁 醫師
經血逆流學說：即原本由子宮腔經陰道流出體外的經血，部分經由輸卵管逆向流入腹腔。約76%~90%婦女有經血逆流現象。這些經血懸浮一些子宮內膜細胞，隨機種植在卵巢及腹腔上，生長擴散而成子宮內膜異位症。若經血不能暢順流出體外，如：子宮頸或陰道先天性有阻塞者，經血逆流情況更多，故患子宮內膜異位症機會較高。
免疫障礙：大多婦女都有經血逆流現象，但為什麼不是每個婦女都罹患此疾？研究顯示，免疫功能有障礙者，能容忍子宮內膜細胞被種植入不正常的部位，並且生存及繁殖。
雌激素及月經的影響：子宮內膜異位症一般只發生在有月經的婦女，尤其是初經早、月經周期少於27天、月經出血多於七天、未生育過的婦女。懷孕或長時期服食避孕丸者，則患此疾病機會較低。
遺傳因素：不少報告顯示有些患者的母親及姐妹都有此症症，故很可能有遺傳因素影響子宮內膜異位的形成。
良性轉移學說：子宮內膜位症亦可發生在距子宮甚遠的器官（如：肺、腦），可能因為這些器官的細胞發生良性變化，變成子宮內膜細胞，但遠端器官的子宮內膜異位實屬罕見。 子宮內膜異位的症狀
台北榮民總醫院 婦產部 陳怡仁 醫師
1.痛經：
這是子宮內膜異位典型的症狀。一般於月經周期後半期開始，以腰痛為先，至月經來臨時達最高點，下腹疼痛難忍，甚至月經過後仍有疼痛現象。
引致痛經的原因：異位內膜組織受了性激素的影響而增生、腫脹、出血而刺激周圍組織，加上發炎的反應使異位組織製造大量前列腺素，產生痛楚。無論大小囊腫，在經期前或經期內因囊內壓力升高而容易破裂，釋出刺激性液體，引致劇烈腹痛。
2.性交痛：
性交可觸動子宮頸、陰道、子宮周圍尤其近直腸的病灶，引起陰道深處鈍痛或不適，經前特別明顯，患者常因此而厭惡或拒絕性交。
3.不孕：
有些患者唯一的症狀是不孕，子宮內膜異位症是造成女性不孕的重要原因之一。一般估計在不孕婦女中，約25~40%是患有此症的。導致不孕的原因眾多，例如(1)卵巢、輸卵管及子宮表面有黏連，便可阻礙排卵或使輪卵管無法抓到卵子。(2)異位的內膜組織釋放的前列腺素，會干擾排卵、卵子的成熟以及輸送。
由於子宮內膜在骨盆腔算是一種異物，平時會受到血中白血球的攻擊，白血球所釋出的生化產物，會影響致各種生理功能，如卵子的形成、排卵、卵子被輸卵管拾起、精蟲的運送、精卵結合的能力、胚胎的發育一直到著床等，均會產生干擾的效果。 子宮內膜異位診斷方法
台北榮民總醫院 婦產部 陳怡仁 醫師
1.腹腔鏡與病理切片
腹腔鏡檢查是診斷骨盆腔內子宮內膜異位症最好的黃金準則。（最準確的方法）
可見骨盆腔有顆粒、小塊或大囊腫，暗紅或黑色的血塊沈積之病灶
若是見到有可能為子宮內膜異位的地方就必須做病理切片來確定，但病理切片結果陰性並不代表子宮內膜異位不存在。
2.超音波－此診斷方法是最快速、非侵犯性的好方法
子宮內膜異位是因為發炎通常會讓骨盆腔內液濃稠
超音波檢查下可以見到大型的囊腫，可以幫助診斷巧克力囊腫
超音波沒有辦法看見腹膜上的病灶
3.Serum CA 125
患有子宮內膜異位的女性通常血液內的CA 125蛋白會比較高（>35IU/ml）
子宮內膜異位Stage 1~4的CA 125濃度分別為19、40、77、182
但CA 125並不是一個確實診斷的好方式（輕度的子宮內膜異位CA 125不高）
4.核磁共振(MRI)
核磁共振較少用來診斷子宮內膜異位症，除非臨床上懷疑有侵犯到膀胱、輸尿管或是腸道時才會使用，因此並非常規檢查。
5.內診
有子宮內膜異位症的病人在內診時可能會發現骨盆腔疼痛、後傾子宮、子宮薦韌帶疼痛或結節；這種深度侵犯的結節有時在生理期的觸診會更加準確，將診斷度提高到94% 子宮內膜異位的分級 美國生殖醫學會，依子宮內膜異位病灶的大小、深淺及骨盆腔局部沾連的程度將子宮內膜異位分成輕微、輕度、中度、重度。 分級的程度雖然未必跟臨床症狀的嚴重程度有相關聯，但是對於評估不孕症的治療跟預後有幫助。
分級
點數
部位
自然懷孕機率
輕微內膜異位
1~5 點
表淺的在腹腔、骨盆腔
不變，與常人同
輕度內膜異位
6~15 點
或深或淺的附著於腹腔、骨盆腔、
兩側卵巢、子宮後穹隆處
正常人的 70%
中度內膜異位
15~40 點
深度的附著在腹腔、骨盆腔、
兩側卵巢、子宮後穹隆處，並有沾黏現象
正常人的 40~50%
重度內膜異位
40 點以上
卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾黏、
子宮後穹完全阻塞或卵巢的沾黏
正常人的 <30%40%
造成沾黏的原因
沾黏可分為後天或先天兩種，後天類又可分為發炎與術後兩種。這些沾黏的成因與發生率尚不清楚，先天與發炎造成的腸阻塞較少，主要都是術後引起的。沾黏形成過程始於纖維蛋白腹內滲出物因受創湧出的時候，滲出物在腹腔內留下纖維蛋白。多纖維蛋白的血凝塊於受創 3 小時內在鄰近內臟形成纖維蛋白沾黏（ fibrinous adhesion ）。如果腹膜受傷，纖維沾黏則留存下來，被新的血管和纖維細胞組織起來，形成纖維性沾黏。
防止沾黏的纖維素片
Oxidized regenerated cellulose (ORC) ：那是由 fibers 和 cellulose 所組成，放在術後受傷的傷口上，可以減少沾黏，對之前有嚴重沾黏的患者十分有效， 一兩 個禮拜之後，就會被體內代謝吸收掉，但在被體內吸收掉之前可以讓上皮細胞長好，並吸收掉血塊。
手術治療：
由於腹腔鏡技術的進步，許多的子宮內膜異位症的患者，可使用腔鏡來達到治療的目的。但對於腫瘤過大，沾黏太嚴重，或發生於泌尿道或胃腸道等部位患者，則較不適於腹腔鏡手術，可採用傳統的開腹手術。
目的－盡量清除異位的子宮內膜組織，可用切除或電燒的方式來處理。
子宮內膜異位之藥物治療與新知
台北榮民總醫院 婦產部 陳怡仁/劉希儒 醫師
藥物介紹
NSAIDs(非類固醇類之抗發炎藥物)
可以抑制導致疼痛的前列腺素，有效治療因子宮內膜異位而引起之經痛，並減少發炎反應。使用上要注意可能會有胃潰瘍的副作用。
Danazol：
對減少子宮內膜異位症所造成之疼痛非常有效，可是副作用大，會出現體重增加，水腫，肌肉疼痛，痤瘡，油脂性皮膚及多毛症等等的副作用。因此，每次只能治療6個月，故現在臨床上較為少用。此外，若有肝疾病或高血脂之女性忌用此藥；且治療期間需確實執行避孕措施。
促性腺激素釋放素（GnRH agonist）：
現今廣泛使用於治療子宮內膜異位症之藥物。其治療作用是減少GnRH的接受器，導致促性腺激素分泌減少，抑制排卵並降低血液裡雌激素的濃度。短期的影響有類似停經的症狀，包括陰道乾澀、熱潮紅、缺乏性慾、情緒不穩；長期則會減少骨質密度，故每次使用時間不能連續超過6個月。
研究發現若要長期（>6個月）使用GnRH一定同時再加上女性賀爾蒙之治療配方，如黃體激素加雌激素Livil（麗飛亞），這些治療配方除可有效減少骨質流失並可延長治療的時間。此外，若GnRH agonist治療有副作用產生，也可提早使用賀爾蒙。
避孕藥：
避孕藥常為現在用來治療子宮內膜異位症所造成的慢性疼痛，因為其與Danazol和GnRH相比較，其具有較好的耐受性及代謝影響較少。它的治療作用是抑制排卵，減少促性腺激素及月經量，促使異位的內膜脫落。可是因為它是週期性服用，故停藥期間還是會有經痛之情形；如果改用持續性服用，則可避免此問題，但費用較為昂貴。但倘若使用者之年齡超過35歲且有吸菸之生活習慣，則引起心肌梗塞、中風及靜脈栓塞的危險性會大大提升。
黃體素：
首選用來治療子宮內膜異位症，已有超過40年歷史之藥物。作用機轉是抑制下丘腦及腦垂體中樞，降低血液裡雌激素的濃度；並可直接作用於子宮內膜，讓異位之內膜組織萎縮脫落。同時，可抑制血管增生來減少內膜移植和腹腔內發炎。它的供應途徑很多元化，包括有口服、針劑、經皮膚吸收及子宮內避孕器等等，很適合用於術後之輔助性治療,可有效減少症狀復發，延長無症狀期間來達成最理想之手術治療；同時耐受性好，副作用少，也不昂貴。
經研究報告發現口服及針劑的使用對90%的女生均可有效減輕疼痛症狀。
黃體素子宮內避孕器可明顯改善其所引起之有關症狀，可有效降低子宮切除率，而且全身副作用比口服及針劑較低。
DMPA SC-104(Depot Medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection)
屬於長效性之黃體激素，治療方式為每三個月皮下注射即可。現在研究報告發現從治療後追蹤到12個月為止，它與GnRH(Leuprolide)都有相當的治療效果；可是在骨質方面的影響卻來得少，於停藥後較易回復，也較少雌激素低下引起的症狀。由於它的治療效果好，副作用少，使用又很方便，成為近期臨床上對治療子宮內膜異位症新的建議。
治療子宮內膜異位症的新觀念
由於子宮內膜異位症是一種慢性，容易復發的疾病。所以副作用大，耐受性差，期限短的藥物在治療上並不理想。另一方面，重復的手術治療對病人也是很大的折磨。所以長期的反覆治療，對病人的生理、心理及社會層面上都會造成極大的影響及干擾。所以治療上著重於可長期治療，副作用少，使用方便的治療配方。
促性腺激素釋放素合併女性賀爾蒙增加療法
治療效果很好。可是價格較貴。
持續性避孕藥
安全性高，可長期服用。缺點為需每天服用，對部份女性來說服藥遵從性較為困難。
黃體素
對長期子宮內膜異位症來說，在安全性、有效性、耐受性及價格方面都是一個很好的選擇。同時它有發展多種不同的的使用方式（如針劑，皮膚貼布，子宮內避孕器等等），可避免肝臟代謝，也不會受體重影響，也較有隱密和方便性。
未來藥物治療新方向
芳香族脢抑制劑
芳香族脢（Aromatase）是一種合成雌激素的主要酵素，可使異位的子宮內膜組織產生更多的雌激素，促進疾病發展。所以芳香族脢抑制雌激素可抑制劑可抑制異位的內膜增生。目前用在乳癌之治療。
選擇性雌激素調節器（SERMs）
目前SERMs用於乳癌治療如（Tamoxifen,Rolaxifen），但不適合用於子宮內膜,新的會專一抑制子宮內膜之雌激素活性，對整體雌激素並不影響，進而治療子宮內膜異位，目前仍在開發中。
孕酮感受器官調制器（Progesterone receptor modulators）
會選擇性的抑制子宮內膜的增生，對整體的雌激素完全沒有影響。
這幾種藥物的治療機轉較為專一，不會減少整體的雌激素，可是這些治療尚於初期的發展階段，臨床上還需要更多的研究及評估。
台北榮民總醫院建議
子宮內膜異位症是一種復發率很高的疾病。所以治療原則還是建議以手術徹底根除病灶為先，術後再配合輔助性之藥物治療，來有效抑制病灶復發，延長無症狀期間，達成相輔相成之治療效益。 子宮內膜異位之手術治療
台北榮民總醫院 婦產部 許維倫 醫師
子宮內膜異位症手術治療可以採用腹腔鏡或是傳統開腹方式，最理想的治療便是去除所有肉眼可見之病灶，以減輕病人的臨床症狀，同時提高受孕機率。對於生長在子宮的肌腺瘤，可以做肌腺瘤減積手術，去除大部分之肌腺瘤但保留子宮，或是直接做全子宮之摘除；對於卵巢的巧克力囊腫可以做囊腫摘除或是燒灼，或是卵巢摘除。
分離骨盆腔沾黏並且對肉眼可見的子宮內膜異位病灶作燒灼，對輕微內膜異位病患可提高受孕率，但是對於中度至重度內膜異位患者，懷孕率未必能明顯提高。
對於某些子宮內膜異位所造成之經痛，手術當中可以合併加作子宮薦神經燒灼術(LUNA，laparoscopic uterine-sacral nerve ablation)及?骨前神經切除術(presacral neurectomy)，但是此兩種手術宜當成附加手術，不適合單獨執行。
手術後可以追加半年至一年的Danazol或是促性腺激素釋放素（GnRH agonist）的治療，可有效治療經痛並減少復發機率，但是對於提高受孕率則幫助有限。對於雙側卵巢全切除之女性需考慮補充荷爾蒙。 子宮內膜異位之不孕症治療
台北榮民總醫院 婦產部 許維倫 醫師
對於超過四公分以上之巧克力囊腫，一般仍建議做囊腫摘除，效果會比僅是引流或是燒灼要來的好，且復發率較低。分離骨盆腔沾黏並且對肉眼可見的子宮內膜異位病灶作燒灼，對輕微內膜異位病患可提高受孕率，但是對於中度至重度內膜異位患者，懷孕率未必能明顯提高。輕度內膜異位患者，術後可以直接嘗試自然懷孕或是人工受孕，中度至重度內膜異位患者則建議先追加促性腺激素釋放素（GnRH agonist）治療後再做試管嬰兒，有助於提高懷孕率。
對於有輸卵管不通或是男性不孕因素的患者，試管嬰兒是目前的首選治療方式，不過對於有子宮內膜異位的患者，懷孕率還是比單純輸卵管不通的患者來的低，有可能是因為異位的內膜組織會釋放出一些不利於懷孕的細胞激素所致。
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