•婦女泌尿疾病
•婦女泌尿疾病http://www.vghtpe.gov.tw/~obgy/images/spacer.gif頑固型頻尿與神經調節刺激器的臨床應用 北榮民總醫院婦產部主治醫師余堅忍博士 尿尿小便對大部份的人來說是那麼稀鬆平常的事。不幸的是這看似自然的事,對某些人來說卻是痛苦與懊惱。小便最常發生的異常有:頻尿、尿急、尿失禁、以及小便解不出來造成的尿貯留。這些排尿異常的治療,可先採用保守的治療方法,譬如行為的治療法,如:限制喝水、定時小便術、延後小便術、骨盆底肌收縮運動、以及陰道電刺激等。保守方法加上藥物治療可達到更好的治療效果。雖然新藥物的副作用已有所降低,但大部份的藥物治療仍會帶來一些副作用,如:口乾、便秘、頭痛等。有些病人對藥物治療仍然沒辦法達到預期的效果,或無法再忍受這類保守治療。當這些排尿異常變成一種頑固性疾病,常令醫生束手無策,病人也終伴隨著揮之不去的痛苦。 近十年來醫學對排尿生理神經學有長足的了解,並發展出一種調控神經傳導的治療模式,以達到治療排尿異常的目的。這種方法就是在薦骨的第二、第三、第四個神經給予刺激,進而調控排尿機制,以達到控制尿急、頻尿、尿急性尿失禁、以及貯尿的症狀。薦骨神經的調控藉由一個特殊設計的迷你電刺激器來完成。這薦骨神經刺激器需植入體內達到穩定的刺激效果。植入性電刺激的優點是能夠維持較長時間的有效刺激,使症狀改善。植入性電刺激的對象,一般是針對保守療法失效的病人、對藥物產生副作用者、對目前治療再也無法忍受者、以及需要長期導尿或長期穿戴紙尿褲的患者。這些都是採用植入性電刺激的時機。植入性電刺激的臨床應用,能迅速的達到治療效果且維持長久。但在植入電刺激器之前,仍然需要做一個迷你而輕微的侵犯性檢查,當通過這個檢查測試之後,才能夠真正的植入電刺激器。這種電刺激器是一種植入身體皮下的裝置,類似心臟病患者的心律調節器。薦骨神經電刺激器植入的部位在臀部的外上方皮膚下。但植入型電刺激在臨床的應用仍有些許的限制,例如:不適用於應力性尿失禁患者,或無法自行操控開關或設定刺激量大小的患者,或有尿道堵塞的患者。這種薦骨神經電刺激器的植入事前必需要有專科醫師的診斷、解說。植入後仍需定期追蹤照顧。
隨著醫學的進步,醫師對膀就尿道的神經電氣學有較深入的了解。使得頑固性頻尿、尿急、或無病因的貯尿症能得到適當的緩解。追求終極目標:醫師對疾病的治療能得心應手、患者不再因病受苦。
讓生命失去光彩的頻尿與失禁
台北榮民總醫院婦產部
「吃喝拉撒睡」，是人生的基本生活要件。其中「撒」尿一事，卻是變化萬千。嬰兒尿尿無定時，其後經母親的教導，排尿的時間與地點不再是隨興而為。但孩提時，對尿急的忍受度仍嫌不足，忍不住尿溼了褲子或床褥總是會發生。年齡漸長後憋尿的能力增強，失禁或尿床的機會就大大減少。
這病不會使心臟停止、不會讓呼吸中斷、但會失去生命的活力。
她最近經常兩腿夾阿夾的、身體扭阿扭的，老是急著想上廁所。這是典型「尿急頻尿症」的寫照。婦女因找廁所不方便、潔淨怕髒、不好就地方便，因此造就了婦女「忍尿」的絕頂工夫。一旦憋怕了，以就容易發生感覺性的尿急症。變得頻尿難當。這種頻尿與發炎或器官病變無關，只因為「感覺」有強烈的尿意，嚴重時可能每小時或數十分鐘就得往廁所跑，生活中時時刻刻離不開廁所，不敢參加戶外活動，生活單調得只侷限於工作場所與廁所。
每天有八次以上的小便就是頻尿
膀胱與尿道的功能只有兩個，那就是儲尿與排尿，膀胱儲尿能力強並不表示不會頻尿或漏尿。頻尿不一定是膀胱或尿道有問題，可以是小問題：如喝水太多了，也可以是大問題的前兆：如膀胱長腫瘤。漏尿可能是單純的失禁，但也可能是複雜的病變。不同年齡發生頻尿或失禁的原因有顯著的不同。「頻尿」在醫學上有公認的定義，每天小便次數大於8次，小便間隔2小時以內，但這不包括夜尿。睡覺中要起來尿尿稱為夜尿，超過2次以上表示異常。每天喝水量的多少會影響尿尿的次數。因此，正常成人的喝水量每天為1500至2000西西為恰當。另外，天氣的冷熱、活動量的多寡，以及常見的糖尿病與高血壓服用利尿劑，也會與頻尿有關。 尿路感染是頻尿最常見的原因，其他可能引起的原因有結石、腫瘤、神經障礙、尿道狹小阻塞、或膀胱被骨盆腔的病變影響所致，因此婦女頻尿的確實診斷不要忽略了婦科疾病。
感覺性頻尿的治療可以多樣化
92%的感覺性尿急症是可以自我調適、自我治療的。最常用的方法是採「按時小便法」及「延後小便術」。規定自己盡量在間隔2個小時，才去解小便一次，或逐漸延長排尿的間隔時間。有尿意時故意等個15分鐘再去尿。如此漸漸拉長每次小便的間隔時間，直至間隔兩個鐘頭為止。研究顯示消除尿急感的辦法除了藥物及飲食上避免刺激性食物以外，骨盆底肌運動、或壓迫會陰部位、或轉移注意力，專注呼吸的調理或凝坐不動，都可延長排尿間隔時間。訓練膀胱增進儲尿能力，能減少頻尿帶來的困擾。但千萬記住這種訓練需要終身持續，永不放棄。
運用陰道的電刺激可以使骨盆底肌更為強健，也能抑制膀胱收縮的衝動。這種方法的治療需要六週左右才能有較好的效果出現。
另一種較為昂貴的治療方式是藉由一種極長效的電源植入體內刺激荐骨神經，掩蓋了遠端周邊神經傳導至中樞的神經衝動，使膀胱感覺的衝動能達到更為有效的抑制。
惱人的頻尿「間質性膀胱炎」
間質性膀胱炎的頻尿症狀最為棘手，因為這病不易治癒，易被忽略，更易被誤診。他造成的生活煎熬更超出想像。因他而休學、失業、失能、甚至自殺都有可能，這絕不危言聳聽。若你長年頻尿、尿急、間或併有下腹疼痛不適，卻始終查不出病因，那麼你得到間質性膀胱炎的機率大大增加。這種病較常發生在40-60歲。女人遠比男人更為常見，約高出十倍。發生時機常在月經期前或性交後。
研究指出，正常膀胱的內襯黏膜上有豐富的黏液，這醣蛋白的黏液能保護膀胱，不受尿液毒素的影響。當膀胱內膜上的黏液保護層受損時，使得膀胱本體受到過多的外來刺激，造成膀胱易於被刺激收縮，導致膀胱儲尿不良。診斷確認後的治療方式很多，卻沒有任何一種方法是令人滿意的。目前除了使用抗組織胺藥物、保護膀胱黏膜黏液的藥物外，就是於膀胱內灌注藥物，達到破壞或阻斷神經傳導的目的。另外，從注意飲食方面著手，少服用含鉀量高的食物，多服用鹹性食物或蘇打藥片或許可以改善頻尿症狀。至於「按時小便法」及「延後小便術」對這疾病毫無效果。
應力性尿失禁
笑話讓她痛苦、感冒咳嗽讓她恐懼、出外運動更是逃避。不為什麼，就是怕會漏尿，這是典型的「應力性尿失禁」。「應力」指的是因應腹部的力量而導致尿液自尿道不自主的漏出來。陰道生產太快，陰道急速擴張，失去緩衝的適應，胎兒太大或產婦用力失當，造成骨盆底筋膜或神經的損傷，使尿道失去了正常的支撐力，造成閉鎖功能的不足。於是當膀胱壓力增大時，就會將尿液擠出尿道。典型的應力性尿失禁漏尿的量不會太多。漏尿時機只有在腹部壓力增大，或下階梯重力增大時才會發生。影響尿道閉鎖能力衰退的因素有荷爾蒙不足、神經傷害、筋膜傷害、尿道本身的損傷等。尿失禁不會使你的心跳停止、呼吸中斷、但會使你的生命灰暗。
尿失禁的原因很多。在治療上先以保守性的非開刀方法為主。基本上，更年期的婦女補充荷爾蒙有其必要。不要使膀胱有太多的尿。「骨盆底肌運動」能增加尿道的閉鎖能力」，也就是在咳嗽或腹部用力時收縮骨盆底肌，增加尿道閉鎖力，不使尿漏出來。其改善尿失禁的秘訣在於持續以恆，並成為生活的習慣。若無法改善失禁，考慮選擇手術。
抗尿失禁手術日新月異，在追求安全、有效、持久的前提下，近來發展出一種新的手術方法。這手術是在病人清醒下實行，約30分鐘左右完成手術。手術後第二天就可以出院。新手術與傳統手術最大的不同是，手術中先在膀胱內灌水約三百西西，再要病患咳嗽，同時調整吊帶的高度，直到不漏尿為止。亦即，手術中就能立即測試手術的效果，使尿道的閉尿功能可以恰到好處。吊帶可以用人工合成的帶子，也可以採用病人自體的腹筋膜作為吊帶。為何吊帶能矯正尿道閉尿的功能呢？原來這吊帶從尿道下方穿過，並固定在恥骨上方的腹直肌筋膜上。這吊帶平時鬆弛無張力，但當患者咳嗽或腹部用力時，吊帶會被扯緊並壓迫尿道，增加尿道閉鎖的強度，進而阻斷尿液的外漏 。但手術後要注意的是，小便時腹部不要用力，以免排尿發生困難。
這種手術不同於傳統手術，最大的優點在手術中可做到功能性的調整，使手術恰到好處。理論上，該吊帶並非持續的承受壓力，因此較為耐久、且失敗復發的機會將大大減少。
骨盆底肌運動的秘訣
骨盆底肌運動各家方法或許有些差異。但基本原理是收縮提肛肌，增進尿道的壓力，減少漏尿的機會，同時使中樞神經自動發出抑制膀胱收縮的指令。對頻尿與失禁有一箭雙鵰的效果。
方法：
1. 仰臥床上，身體放鬆，專注於提肛收縮動作。
提示：雙腿、雙臀不能用力。
2. 體會骨盆底肌的收縮動作後，將收縮的動作前移，集中在尿道上。
3. 將手指放進陰道約五公分，收縮動作時手指可感覺有壓迫感。
提示：這動作是確定收縮的正確性。若肌肉收縮不對，不僅徒勞無功，將來要改更加困難。
4. 收縮分兩型：
第一型：快速完全收縮後立即快速完全放鬆。
第二型：慢速收縮至最強，維持強的收縮狀態，再完全放鬆。
5. 每天做骨盆底肌運動一或兩回，每回十分鐘。
6. 每回一定要包括第一型收縮運動五分鐘，第二型收縮運動五分鐘。
7. 最重要的一點：骨盆底肌運動要終身持續，絕不輕言放棄。 針對尿失禁無張力吊帶手術治療的注意事項
台北榮民總醫院婦產部
手術前：
1. 手術當天上午七點以後禁食，包括不能喝水。
2. 有高血壓的患者，高血壓的藥早上仍要喝少量的水服用。
3. 糖尿病患者的降血糖藥，前一天晚上不要服用。
4. 當日住院者：手術當天九點以前，直接至中正一樓住院組到辦理住院手續。（若無法簽床，打電話給婦產部總醫師2875-7566尋求協助）
5. 住進病房後，護士小姐會為妳做手術前的準備工作並打上點滴。
6. 臥床休息，並等候手術排程。（再次強調，等待手術前不准喝水）
手術後：
1. 按照醫師指示決定能否進食。
2. 尿管的拔除及陰道內紗布的取出時間，依醫師指示決定。
3. 一般於手術後第二天可以出院，並帶消炎藥及止痛藥回家服用。
4. 門診複查日期為次週三下午或週四上午，檢查傷口及開立藥品。
5. 出院前護理站會幫您預約掛號。
6. 抗生素的服用，至少要持續使用十天，以免感染。
平常的保養及注意事項：
1. 手術後兩個月內，不能有性交房事、陰道內不能放入異物。
2. 解小便時要自然千萬不要用力（注意：一點力量都不要用）。
3. 若排尿不順或有頻尿現象請儘早回診。
4. 若小便解不出來，建議到附近醫院診所檢查，必要時考慮導尿。
5. 若陰道有異常分泌物或性交疼痛，要儘早回診排除發炎的可能性。 餘尿測定須知
台北榮民總醫院婦產部
診前準備事項：
1. 就診前二小時，先以10cc空針由導尿管的另一側插入，抽氣囊內的蒸餾水，並慢慢拔除尿管。
2. 尿管拔除後，在二小時內攝取水份500至1000cc，可飲用果汁、牛奶、茶或湯代替。
3. 若有尿意，隨時解掉，勿憋尿。
4. 測餘尿前，請自行解尿一次。（勿刻意用力排尿，以便能測知真正貯留膀胱內之尿量。）
餘尿測定及更換導尿管流程：
1. 掛號：測餘尿及更換導尿管時間，依主治醫師之門診時間執行。
2. 開立處方：至掛號診間，請醫師開立測餘尿或換導尿管之處方（如為電腦處方請其先計價繳費，手寫處方則就診時補開電腦處方再計價繳費）。
3. 測餘尿及更換導尿管：至第十診（治療室）將處方交護理人員，執行測餘尿或更換導尿管。
4. 就診：將測餘尿或換導尿管之記錄，交主治醫師評估診治，並貼於病歷上。
注意事項：
1. 手術後定期每兩週返診測餘尿、更換尿管或尿液引流袋。
2. 連續三次餘尿少100cc即可拔除尿管。
3. 如尿管滑出，應立即返院，週一至週六上午門診時間看婦科門診，假日及非門診時間看急診。
4. 手術後兩年內須每三個月做防癌抹片檢查一次，以後則每半年檢查一次。
5. 有關尿管的問題歡迎您與我們共同討論。病房電話：28757072、28757073 門診電話：28757568
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